Hal : Permohonan Re Registrasi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )
Kepada, Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Di-
Mataram
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 dan UU 36 Tahun 2016, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Lulusan : …………………………... ……………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
Telp …………………………………………………………………….
Nama Sarana : ………………………………………………………………………….
Alamat Sarana : ………………………………………………………………………….
Telp/fax ………………………………………………………………...
Nomor HP : …………………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Praya, ……………………………………
Pemohon,
(……………………………………..)
NIAN:
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Lulusan Tenaga Teknis Kefarmasian : …………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Menyatakan bahwa:
Praya, ………………………….
Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000,-
(..........................................................)
NIAN: