PERSYARATAN REKOM SIP/SIK TTK

Lampiran         : 1 gabung

Perihal             : Permohonan Rekomendasi SIPTTK

 

 

                         Kepada:

Yth. Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)

                     Cabang Kab. Lombok Tengah

                     di-

                                    Praya

 

           

            Assalamuaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh,

            Yang bertanda tangan dibawah ini:

            Nama                           : ­________________________________

            Alamat                         : ________________________________

            No. HP/Email              : ________________________________

            Tempat/Tgl Lahir        : ________________________________

            Institusi Pendidikan    : ________________________________

            Tahun lulus                  : ________________________________

            No. STRTTK              : ________________________________

            No. KTAN                  : ________________________________

Bersama ini mengajukan permohonan surat rekomendasi dari organisasi profesi untuk kelengkapan persyaratan dalam pengurusan penerbitan SIPTTK pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah pada sarana kefarmasian:

Nama Sarana               : ________________________________

Alamat                          : ________________________________

Sarana yang ke            : ________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

  1. Foto Copy Ijazah 1 lembar;
  2. Foto Copy KTAN (Kartu Tanda Anggota Nasional) terbaru;
  3. Surat Perjanjian Kerjasama bermaterai antara TTK dengan Pemilik Sarana (PSA) bagi yang swasta atau Surat Rekomendasi/Surat Tugas dari Dinas Kesehatan/RSUD/UPTD Puskesmas bagi Instansi pemerintah;
  4. Foto Copy STRTTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian) yang masih berlaku/aktif;
  5. Foto Copy KTP.

Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

 

                                                                                    Praya,                             2020

 

                                                                                                Hormat saya,

 

 

 

 

                                                                                    (.....................................................)

                                                                                    NIAN: .......................................

Alamat

Jl. Basuki Rahmat No. 10 Praya
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NUSA TENGGARA BARAT

Kontak

Email: ntbpafilomboktengah@gmail.com
Telp: 0817-3605-29, 0878-5989-4292

Rekening Organisasi:
BRI UNIT PRAYA KOTA PC PAFI LOMBOK TENGAH Rek. 3497-01-053433-53-1